LYMFØDEM Årsak og Behandling:

ANATOMI

Kroppens åresystem med arterier og vener som fører blod f ra hjertet ti l organene og tilbake er vel kjent. Det finnes et tredje åresystem, lymfeårene, som har til hensikt å drenere den del av vevsvæsken som venesystemet ikke kan ta seg av. Vevsvæsken finnes i kroppens interstitium. Interstitiet er et utfyllende rom mellom alle organer og som består av væske, bindevev og fett. Lymfesystemet begynner som "fingertupper" i interstitiet. De samler seg ganske raskt i et finmasket nett (fig. 1) og går etterhånden sammen til stadig større samleårer. De passerer lymfeknutene og fører til slutt lymfen over i blodet i de store vener nederst på halsen. (Fig. 2).
  l det finmaskete nettet går lymfen i alle retninger, men følger minste motstands vei. Når lymfen når større lymfeårer, blir den aktivt ledet i bestemte retninger. Her avgrenser drenasjen seg til visse områder, man taler om territorier og "vannskiller" som begrenser områdene (fig. 3). Det er klaffer og ringmuskulatur i lymfeårene som bevirker riktig strømretning (fig. 4). 
  Stort sett følger lymfeårene kroppens vener gjennom et overfladisk og et dypt åresystem. Lymfen passerer lymfeknutene. De sitter på halsen, i armhulen, i lysken og i et stort antall langs de store årer i magen. Det er i alt ca. 600 lymfeknuter i kroppen. Disse filtrerer lymfen. 
  En meget viktig del av lymfesystemet omfatter lymfedrenasjen fra tarm, den har som spesialoppgave å suge opp det fett vi spiser. Lymfesystemet i tarmen danner også et godt forsvar mot infeksjoner.

FYSIOLOGI

Hos et voksent menneske inneholder interstitiet 10-12 liter væske. Den er bundet i en gelé-form som hindrer at den siger ned i kroppens laveste partier. Det er gjennom den interstitielle væske at cellene får sin ernæring og blir kvitt avfallsstoffer ved at vevsvæsken stadig fornyer seg. Denne væskeflommen siver fra arterie til venesiden av kapillærene (de minste blodårer). Den blir styrt av blodtrykket og osmotiske krefter. Blodtrykket er høyere på arteriesiden enn venesiden og presser væske ut i vevet. Forskjellen i det osmotiske trykk på innsiden og utsiden av kapillærene hindrer at for mye væske blir presset ut. På venesiden av kapillæret er blodtrykket lavere og mesteparten av væsken resorberes. Sammen med væsken går også endel mindre molekyler som salter og gasser. 
  Større molekyler blir stort sett holdt tilbake av åreveggen. Det dreier seg for det meste om protein-molekyler (eggehvite), og det er disse som er ansvarlige for den osmotiske trykkforskjellen. Kapillærveggen er imidlertid ikke helt tett for protein, noe siver ut i interstitiet. Det protein som befinner seg her sammen med endel vann og andre stor-molekylære stoffer, endel hvite blodlegemer og fremmedlegemer, (f.eks. døde bakterier), kan ikke umiddelbart gå over i blodsystemet, det må fjernes gjennom lymfesystemet og har fått betegnelsen "lymfepliktig last". Den representerer ca. 10% av all væske som passerer interstitiet. Normalt passerer ca. 2 l lymfe gjennom lymfeåresystemet daglig. Kapasiteten er betydelig og mengden kan gå opp i mangfoldige liter.

PATOFYSIOLOGI

Et ødem (hevelse) kaller man tilstanden når det er for mye væske i interstitiet. De mest alminnelige former for ødem er proteinfattige. Det er slike ødem man ser ved endret trykkforhold i kretsløpet, slik som ved hjertesvikt, eller ved for lavt proteininnhold i blodet (leversykdommer, nyresykdommer og hungertilstander). Når kapillærene er skadet siver både væske, protein og celler lettere gjennom kapillærveggene og danner et proteinrikt lokalt ødem. Dette skjer ved betennelse og bløtdelsskade og er den typiske hevelse man ser ved f.eks. forstuvning eller ved vepsestikk. 
  Når lymfesystemets kapasitet er nedsatt, f.eks. ved fjernelse av lymfeknuter eller ved skade av lymfeårene, oppstår en opphopning av lymfe. Denne oppstuvning av proteinrik interstitiell væske som følge av redusert transportkapasitet heter lymfødem. 
  Lymfetransporten kan i lang tid være nedsatt uten at det kommer til lymfødem, fordi reservekapasiteten er stor. Hvis det i tillegg oppstår en situasjon med større lymfeproduksjon, f.eks. en betennelse, forstuvning eller overdreven bruk av muskulatur, vil det dannes for mye lymfepliktig last til at lymfesystemet kan ta hånd om det, og et lymfødem oppstår. 
  Venesykdommer, f.eks. gjennomgått blodpropp, reduserer venens transportevne og det oppstår for stort trykk på venesiden av kapillærene med ødem til følge. Dette spesielle ødemet kalles flebødem, det er litt forskjellig fra lymfødem ved at hevelsen er mindre, og gir andre hudforandringer (brunfarging, eksem og sårdannelse). Behandlingsmessig er det stor likhet mellom flebødem og lymfødem. 
  Lipødem er en kombinasjon av fettnedslag og ødemvæske, muligens proteinrikt ødem. Tilstanden rammer noe overvektige kvinner i slutten av 40-årene med en symmetrisk hevelse i de nedre kroppsdeler. Lipødemet er også karakterisert ved en betydelig ømhet. 
  Lymfesystemet har også stor betydning for infeksjonsforsvaret i kroppen. Ved lymfødem er dette forsvaret redusert med risiko for hudbetennelser tilfølge, erysipelas (rosen). Sykdommen er karakterisert ved akutt innsettende høy feber, rød og øm hud. Den lar seg lett behandle med antibiotika, f.eks. penicillin, men forverrer lymfødemet fordi lymfesystemets funksjon reduseres ytterligere.

INNDELING

Lymfødem inndeles stort sett i to hoved-grupper, de primære og sekundære.

1. Ved primære lymfødem er årsaken mangelfull utvikling eller funksjonelt utilstrekkelig lymfesystem. Det primære lymfødem kan være forbundet med andre misdannelser, særlig i karsystemet. Hevelsen kan komme relativt raskt. Den går tilbake om natten, men blir etterhånden mer og mer permanent og kan ofte gå over på den andre siden, l noen tilfeller utvikler det seg til betydelig hevelse med fortykket hud, det man kaller elefantiasis.

2. De sekundære lymfødem er forårsaket av en eller annen sykdom, tilstand eller kirurgisk inngrep på lymfeknuter eller lymfeårer. Det sees hyppigst ved operasjon for kreft, særlig brystkreft og livmorhalskreft. Strålebehandling, som er en del av kreftbehandlingen, skader også lymfesystemet. Det er mange andre årsaker til sekundært lymfødem; andre kreftformer, kirurgiske inngrep i lysken eller armhuler, betennelse i lymfeknuter, og visse tropiske sykdommer (filariasis).

3. En egen gruppe omfatter vanskelig klassifiserbare lymfødem, f.eks. lipødem.

KLINISKE FORLØPSFORMER

1. Latent stadium. Kan ofte bestå i mange år før ødemet bryter ut og er typisk for lymfødem etter behandling for brystkreft.

2. Det reversible stadium. Ødemet er mykt og det dannes fordypninger ved fingertrykk. Det kan forsvinne i løpet av natten.

3. Kronisk. Irreversibelt stadium. Ødemet forsvinner ikke i løpet av natten. Ødemkonsistensen er hård. Huden lar seg ikke løfte opp på tær og fingre. (Stemmerske tegn).

4. Lymfostatisk elefantiasis. Enormt omfang av ekstremiteten med fortykket hud og grove hudfolder.

FOREKOMST AV LYMFØDEM

Vi regner med at det er ca. 7000 lymfødempasienter i Norge. Lymfødem er hyppigst blant kvinner (85%). De sekundære lymfødem er hyppigst, og skyldes oftest behandling for cancer. Et ikke uvesentlig antall sekundære lymfødem skyldes andre sykdommer, slik som betennelser i lymfeknuter og følger av ellers banale kirurgiske inngrep i lysken, l visse tropiske strøk er lymfødem meget alminnelig som følge av filariasis. 
  Primært lymfødem opptrer i de fleste tilfelle i tenårene, og rammer oftest piker. Det kan imidlertid av og til være medfødt og rammer da like gjerne gutter som piker.

LYMFØDEMBEHANDLING I PRAKSIS

En komplett lymfødembehandling består av: 
Fase l: Intensiv behandling omfattende hudpleie, lymfedrenasje, øvelser og bandasjering. 
  Behandlingen bør foregå til maksimal reduksjon av hevelsen oppnås, ca. 20-24 ganger å 60 minutter. Fase l avsluttes med tilpassing av elastisk strømpe. 
- Hudpleie til bekjempelse av sopp og bakterieinfeksjoner. Utenpå hornlaget (overhuden) dannes den såkalte syrekappen av svette og fettsyrer. Den er svakt sur, pH ca. 5, og beskytter huden mot bakterie- og soppinfeksjoner. Ved lymfødem er risikoen for infeksjoner større enn normalt. Såpe er vanligvis alkalisk og ødelegger syrekappen. Derfor anbefales alkaliefrie såper som flytende såpe eller dusj-olje. Daglig pleie av huden er meget viktig for å holde huden frisk. Svakt sure hudpleiemidler som salve (fet krem), krem eller lotion gjenoppretter og stabiliserer syrekappen og regulerer hudens fett- og fuktighetsinnhold. 
- Lymfedrenasje. Den manuelle lymfedrenasjen er en spesialform innen massasje-teknikkene. Massasjen skal ikke forårsake hyperemi eller smerte. Den utføres med et lett trykk (20-30 mmHg) og fremmer dermed lymfemotorikken.

Etter en operativ og stråleterapeutisk brystkreftbehandling på venstre side omfatter lymfødemet den venstre armen og den venstre kropps-kvadranten. Fig. 5	Som et resultat begynner allerede da lymfødemet å bli påvirket, eventuelt også å minke.
Først blir den overliggende sunne høyre siden behandlet ved manuell lymfedrenasje. Derved blir de normale lymfeårene påvirket ti l et "merarbeid". Fig. 6	Ved manuell lymfedrenasje på venstre side blir nå den proteinrike ødemvæsken forsiktig skjøvet over til den høyre nabokvadranten. Her befinner det seg normale lymfeårer som sørger for resorpsjon og videre transport. Deretter blir over- og underarm avødematisert.

-Bandasjering forhindrer ny tilbakestrømning av væske ved at vevstrykket holdes forhøyet og ved å lette strømmen i lymfeårer og vener. Materialet og forbindingsteknikken er bestemmende for hvor effektiv kompresjonsbandasjen blir. 
  Først bandasjeres fingre og tær med elastisk gasbind. Deretter polstres med polstringsvatt og skumgummi. Dette gjøres dels for å oppnå ekstra kompresjon, dels som utfylling rundt knokler. Utenpå dette legges flere lag kompresjonsbind. Her er bindkvaliteten avgjørende. Den beste effekten oppnås ved et bind som gir lav kompresjon ved hvile og kraftig kompresjon når musklene er i arbeid. Disse Lavelastiske bind gir lavt hviletrykk og høyt arbeidstrykk. Ved hvile fylles lymfesystemet, ved arbeid stimuleres den indre lymfedrenasjen. Bindet legges jevnt og fast med et avtagende trykk i proksimal retning. Disse behøver ikke tas av om natten. For å øke kompresjonseffekten kan det være ønskelig å bruke et mer elastisk bind utenpå på de kort elastiske på dag tid. Bandasjen må ikke føles smertefull, da er den for stram og må legges om.

- Øvelser har, i likhet med kompresjonsbehandlingen, som oppgave å stimulere tilbakestrømningen. Øvelsene blir utført etter følgende kriterier: 

1. Hver øvelse må utføres smertefritt og føles behagelig. 
2. Ingen raske, svingende eller tøyende bevegelser. 
3. Pasienten må finne sin egen øvelsesgrense og sitt eget tempo. (Aldri presse seg for å kunne utføre øvelsen). 
4. Pasienten må aldri bli støl etter treningen. 
5. Hver øvelse skal utføres ca. 3 ganger (5-10 sek.), fulgt av en pause som må være like lang som øvelsestiden. 

Pusteøvelser blir innlemmet i øvelsesprogrammet i tilknytning til avspennings-fasen. Dette selvfølgelig for å aktivere mellomgulvet som et viktig ledd i lymfevæskens returløp.

Fase II: Vedlikeholdsbehandling. 
For å opprettholde resultatet etter fase l, må elastisk strømpe tilpasses etter mål. De anatomiske forhold viser store variasjoner og ødemet kan variere sterkt. Det er av den grunn vanskelig å få en konfeksjonssydd strømpe til å passe. Derfor anbefales målsydde strømper. De finnes i forskjellige utførelser med hensyn til trykk, fra 20 til 70 mm Hg. Når det gjelder lymfødem, må man holde seg til de øvre kompresjonsgrader, især ved lymfødem i bena. Strømpene er konstruert slik at trykket avtar jevnt i proksimal retning. Foreskrivning og måltagning krever erfaring, nøyaktighet og kjennskap til strømpeutvalget, både når det gjelder kvalitet og utforming. Ved bestilling benyttes egne måleskjema. 
  En elastisk strømpe må skiftes minst to ganger i året pga. slitasje. Det er viktig at pasienten opprettholder kontakten med fysioterapeut for kontroll og eventuell tilleggsbehandling. 
  Også i vedlikeholdsfasen er huden følsom for infeksjoner. Daglig hudpleie med en god salve, krem eller lotion bidrar til at huden beholder sin naturlige syrekappe, samtidig som at den holder seg smidig og myk. Pulsator (intermitterende trykkpumpe-apparat) kan bli satt inn som hjelpemiddel i ved-likeholdsbehandlingen.

KURS START:

OPPFØLGINGSKURS
22-23april 2010
Oslo Vandrehjem, Haraldsheim
Les mer...... 

Det vil i uke uke 46 og 47 i 2010 bli arrangert et kurs på Oslo Vandrerhjem, Haraldsheim.
Les mer........

Carl Fredrik Petlunds publikasjoner om Lymfødem.
Boken Lymfødem av A. Engeset og CF Petlund kan bestilles og kjøpes for kr. 155,-. Porto kommer i tillegg.
Les mer........